(1) Ovim pravilnikom propisuje se obrazac pismene izjave da se Republika Srbija smatra svojom državom, koja se, u slučajevima propisanim Zakonom o državljanstvu Republike Srbije, predaje zajedno sa zahtevom za sticanje državljanstva Republike Srbije.
(2) Obrazac pismene izjave iz stava 1. ovog člana je veličine 29 x 21 cm, izrađen je od hartije bele boje, koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo.