Član 1
Ovim pravilnikom utvrđuje se sadržaj obrasca pismenog pristanka primaoca za primenu ljudskih ćelija i tkiva.
Pravilnik · Transplantacije i transfuziološka delatnost
Pravilnik o sadržaju obrasca pismenog pristanka primaoca za primenu ljudskih ćelija i tkiva
3 člana. Prečišćen tekst, objavljen u: 63/2019.
Donet na osnovu: Zakon o ljudskim ćelijama i tkivima.
Član 2
Sadržaj obrasca pismenog pristanka primaoca za primenu ljudskih ćelija i tkiva utvrđen je u Prilogu 1. i Prilogu 2. koji su odštampani uz ovaj pravilnik i čine njegov sastavni deo.
Član 3
(1) Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u „Službenom glasniku Republike Srbijeˮ.
(2) Broj 110-00-00374/2019-21
(3) U Beogradu, 21. avgusta 2019. godine
(4) Ministar,
(5) dr Zlatibor Lončar, s.r.
Prilozi
PRILOG 1.
OBRAZAC PISMENOG PRISTANKA PUNOLETNOG SPOSOBNOG PRIMAOCA ZA PRIMENU LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA
Izjavljujem da na osnovu svoje slobodne volje formirane na osnovu potpune informacije o svrsi i prirodi presađivanja ćelija odnosno tkiva verovatnoći njenog uspeha, uobičajenim posledicama presađivanja, mogućim rizicima odnosno zabeleženim ozbiljnim neželjenim događajima i ozbiljnim neželjenim reakcijama kao i mogućim alternativama presađivanja, dajem pristanak za primenu __________________________________
(navesti ćelije i tkiva tkiva)
alogenim/autolognim presađivanjem radi lečenja
Zdravstvena ustanova _____________________________________
Organizaciona jedinica ___________________________________
Mesto i datum ___________________________________________
Ime i prezime primaoca ljudskih ćelija i tkiva
________________________________________________________
Pol _____________________________ M_________Ž
Mesto prebivališta i adresa
ulica i broj _____________________________________________
mesto ___________________________________________________
opština ________________________________________________
državljanstvo ___________________________________________
Datum rođenja primaoca ljudskih ćelija i tkiva (dan, mesec, godina)
________________________________________________________
Potpis primaoca ljudskih ćelija i tkiva
________________________________________________________
Potpis članova komisije koji su obavili razgovor i pečat zdravstvene ustanove
1. __________________________
2. __________________________
3. __________________________
PRILOG 2.
OBRAZAC PISMENOG PRISTANKA ZAKONSKOG ZASTUPNIKA, ODNOSNO STARATELJA MALOLETNOG PRIMAOCA LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA, ODNOSNO STARATELJA PUNOLETNOG PRIMAOCA LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA, KOME JE POTPUNO, ODNOSNO DELIMIČNO ODUZETA POSLOVNA SPOSOBNOST, ZA PRIMENU LJUDSKIH ĆELIJA I TKIVA
Izjavljujem, kao roditelj, odnosno staratelj da na osnovu svoje slobodne volje formirane na osnovu potpune informacije o prirodi, svrsi i toku operativnog postupka, verovatnoći uspešnosti i proceni rizika po život i zdravlje, kao i o mogućim alternativama presađivanja dajem pristanak za primenu ljudskih ćelija i tkiva _______________________________ (navesti ćelije i tkivo koja se presađuje, alogenim/autolognim presađivanjem ________________________________________, radi lečenja.
Ime i prezime primaoca ćelija, odnosno tkiva
Zdravstvena ustanova _____________________________________
Organizaciona jedinica ___________________________________
Ime i prezime primaoca ljudskih ćelija i/ili tkiva
________________________________________________________
Pol _____________________________ M _________Ž
Mesto prebivališta i adresa
– ulica i broj ____________________________________________
– mesto _________________________________________________
– opština _______________________________________________
– državljanstvo __________________________________________
Datum rođenja primaoca ljudskih ćelija i tkiva (dan, mesec, godina)
________________________________________________________
Ime i prezime roditelja
________________________________________________________
Ime i prezime staratelja
________________________________________________________
Potpis primaoca ljudskih ćelija i tkiva
________________________________________________________
Potpis roditelja
________________________________________________________
Potpis staratelja
________________________________________________________
Broj rešenja o odrađivanju za staratelja _____________________
Broj lične isprave (lična karta/pasoš) roditelja/staratelja, mesto i datum izdavanja lične isprave _________________________
*u koliko je moguće
Potpis članova komisije koji su obavili razgovor i pečat zdravstvene ustanove
1. __________________________
2. __________________________
3. __________________________
Izvor: Pravno-informacioni sistem Republike Srbije, redakcijski prečišćen tekst. Važi samo tekst objavljen u „Službenom glasniku Republike Srbije“.